Candidature mérites et distinctions

Nom, prénom:

Date de naissance:

Localité:

Email du candidat proposé:

Club ou société:

Nom du responsable:

Distinctions ou mérites proposés

(veuillez cocher la case correspondante)

Sport / Activité:

Discipline: 

Rang:

Genre de championnat:
(valaisan, suisse, etc.)

Catégorie:
(élite, junior, etc.)

Date de la compétition:

Résultat 2

Sport / Activité:

Discipline: 

Rang:

Genre de championnat:
(valaisan, suisse, etc.)

Catégorie:
(élite, junior, etc.)

Date de la compétition:

Résultat 3

Sport / Activité:

Discipline: 

Rang:

Genre de championnat:
(valaisan, suisse, etc.)

Catégorie:
(élite, junior, etc.)

Date de la compétition:

Compléments d'informations et autres remarques

Identité de la personne ou
de la société qui propose la candidature

Nom et prénom:

Adresse:

N° de téléphone:

Email: